[demande / convention]

    _ INFORMATION SUR LE CENTRE / L'ENTREPRISE

    Nom de l'organsime * :

    Date de la demande * :

    Numéro de Siret * :
    (14 chiffres)

    Numéro de déclaration d'activité * :
    (11 chiffres, fourni par la Direccte)

    Adresse * :

    Code Postal * :

    Ville * :

    Signataire de la convention

    Civilité * :

    Nom * :

    Prénom * :

    Statut * :

    Autre statut :

    Adresse mail * :

    Contact (si différent du-de la signataire)

    Civilité :

    Nom :

    Prénom :

    Adresse mail :

    _ DOCUMENTS A JOIDNRE

    Avis SIREN (uniquement fichier PDF / 2 Mo) :

    Extrait KBis (uniquement fichier PDF / 2 Mo) :

    _ VALIDATION

    Page créée le 11 avr. 2023 et modifiée le 20 avril 2023